江西省高安市2019年被列為國(guó)家醫(yī)�；�金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)地區(qū)，作為全國(guó)唯一一個(gè)縣級(jí)市試點(diǎn)地區(qū)，全市參保人數(shù)83.9萬(wàn)人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)47家，定點(diǎn)藥店137家，村衛(wèi)生所520家，面臨醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥收費(fèi)項(xiàng)目繁多的巨大挑戰(zhàn)，實(shí)施有效監(jiān)管是一項(xiàng)繁雜的工程。

　　如何破局是高安市醫(yī)保局探索基金監(jiān)管創(chuàng)新之路必須要考慮的問(wèn)題。被國(guó)家醫(yī)保局“欽點(diǎn)”后，高安市在醫(yī)保基金監(jiān)管創(chuàng)新走上了快車(chē)道。除了有“高安樣板”之稱(chēng)的基金監(jiān)管“三五”模式之外，高安市醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)信息化平臺(tái)也在平安醫(yī)保科技的承建之下，于2020年12月正式投入使用。

　　優(yōu)化傳統(tǒng)監(jiān)管方式：“兩試點(diǎn)一示范”下的組合拳  

　　2019年，為加快構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，國(guó)家醫(yī)保局于啟動(dòng)了基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“兩試點(diǎn)一示范”)建設(shè)，積極推動(dòng)形成可推廣、可復(fù)制的醫(yī)�；�金監(jiān)管先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

　　隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的出臺(tái)，一個(gè)以法律法規(guī)建設(shè)為引領(lǐng)、以監(jiān)管方式創(chuàng)新為重點(diǎn)、以智能化監(jiān)控為支撐、以褒揚(yáng)守信懲戒失信為核心的醫(yī)保信用體系建設(shè)深入推進(jìn)，我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管的整體框架基本建立。

　　2019年，江西高安出現(xiàn)在國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”地區(qū)名單里。自此，高安市開(kāi)始不斷優(yōu)化基金監(jiān)管的傳統(tǒng)方式，圍繞國(guó)家醫(yī)保局“兩試點(diǎn)一示范”基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)出臺(tái)了一系列創(chuàng)新舉措。

　　“三五”機(jī)制的探索，是高安市醫(yī)�；�金監(jiān)管在機(jī)制體質(zhì)上的創(chuàng)新，信息化系統(tǒng)建設(shè)上的武裝，實(shí)際監(jiān)管行動(dòng)上的有力落地。

　　首先，以“五查”工作法打響基金監(jiān)管“第一槍”，在2019年第一季度啟動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查、全市五家公立醫(yī)院互相檢查、一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院交叉檢查、聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)查、所有兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接受多形式、多層級(jí)檢查，不斷延伸橫向到邊、縱向到底的監(jiān)督觸手。該舉措極大震懾了欺詐騙保行為，將基金監(jiān)管拉上了更加安全的“快車(chē)道”。

　　“五同”做法則為嚴(yán)監(jiān)管、堵漏洞提供了路徑。從2019年開(kāi)始，高安市醫(yī)保局構(gòu)建起了部門(mén)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，逐步形成與衛(wèi)健委同行、與市監(jiān)局同步、與司法同法、與老百姓同享、與監(jiān)督機(jī)構(gòu)同懲的“五同”做法。僅2020年上半年，多部門(mén)通過(guò)4個(gè)月的聯(lián)合檢查，便追回醫(yī)�；�金223萬(wàn)元，對(duì)相應(yīng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行政處罰331萬(wàn)元。

　　“五星”機(jī)制，激發(fā)了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)創(chuàng)新監(jiān)管的內(nèi)生動(dòng)力。2019年，高安通過(guò)制定《關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管五星評(píng)定實(shí)施辦法》，對(duì)市內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)級(jí)，讓定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)接受監(jiān)管，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化管理。

　　至此，在“三五”模式的推動(dòng)下，高安市基金監(jiān)管初步形成了“群眾利益有保障、基金安全有保障、患者就醫(yī)有保障”的工作格局，著力打造醫(yī)�；�金監(jiān)管的“高安樣板”。

　　創(chuàng)新智能監(jiān)管方式：高標(biāo)準(zhǔn)、高效率推進(jìn)系統(tǒng)建設(shè)  

　　為達(dá)到“全面監(jiān)控、分級(jí)析查、防微杜漸、效益管理”的功能要求，高安市在打出系列“組合拳”的同時(shí)，遵循國(guó)家醫(yī)療保障局信息化頂層設(shè)計(jì)，以省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管任務(wù)為指導(dǎo)，構(gòu)建醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)信息化平臺(tái)。

　　引入社會(huì)力量參與監(jiān)管，充分發(fā)揮第三方力量專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持，高安市醫(yī)�；�金監(jiān)管部門(mén)與平安醫(yī)�？萍冀�立合作機(jī)制，共同建設(shè)開(kāi)發(fā)醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等方式探索以遠(yuǎn)程監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的智能監(jiān)管系統(tǒng)，將監(jiān)管前移，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管控能力，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)行為，防范診療就醫(yī)過(guò)程中因欺詐、浪費(fèi)和濫用等行為導(dǎo)致的不合理支出，提前防范醫(yī)�；�金風(fēng)險(xiǎn)。

　　據(jù)了解，該項(xiàng)目從2020年4月啟動(dòng)，平安醫(yī)�？萍荚诟甙彩嗅t(yī)療保障局的大力支持下克服疫情影響全力投入項(xiàng)目建設(shè)，經(jīng)過(guò)三個(gè)多月的開(kāi)發(fā)，已于2020年8月底實(shí)現(xiàn)全部子系統(tǒng)上線(xiàn)，完成包括“門(mén)戶(hù)、知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)、事后審核、事前事中監(jiān)控、監(jiān)管運(yùn)行監(jiān)測(cè)”等6個(gè)模塊的智能監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人診療過(guò)程的全程覆蓋。經(jīng)過(guò)幾個(gè)月試運(yùn)行，高安市智能監(jiān)管系統(tǒng)于2020年12月驗(yàn)收通過(guò)后正式開(kāi)始使用。

　　構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的智能監(jiān)管平臺(tái)，是“兩試點(diǎn)一示范”建設(shè)給醫(yī)�；�金監(jiān)管積累的經(jīng)驗(yàn)。目前，全國(guó)90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了醫(yī)保智能監(jiān)控工作，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提醒、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從行政管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變，從對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員。

　　全方位管理：形成“高安特色”一體化監(jiān)管模式 

　　基于10大醫(yī)藥知識(shí)庫(kù)，構(gòu)建8大類(lèi)風(fēng)控規(guī)則，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘、機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，構(gòu)建醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別模型及風(fēng)險(xiǎn)畫(huà)像模型。海量信息數(shù)據(jù)保證了高安市醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)信息化平臺(tái)的風(fēng)險(xiǎn)甄別能力，以數(shù)據(jù)智能強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管，全面有效監(jiān)控各類(lèi)醫(yī)保違規(guī)欺詐行為。

　　圍繞著把監(jiān)管要求嚴(yán)格落實(shí)到位的原則，該項(xiàng)目通過(guò)事前事中事后結(jié)合、線(xiàn)上線(xiàn)下聯(lián)動(dòng)的方案策略，將監(jiān)管系統(tǒng)末端延伸到院端各個(gè)環(huán)節(jié)，建立全流程風(fēng)控，從源頭上防范于未然。

　　目前，高安市智能監(jiān)管事后系統(tǒng)接入醫(yī)院40家，事后審核全流程已經(jīng)跑通，線(xiàn)下人工審核流程已經(jīng)制度化。事前事中系統(tǒng)接入醫(yī)院5家，事前事中系統(tǒng)提示已經(jīng)跑通，系統(tǒng)總體運(yùn)行穩(wěn)定。

　　系統(tǒng)上線(xiàn)以來(lái)，根據(jù)高安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的實(shí)際需要和監(jiān)管需求，逐步對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行本地化完善和升級(jí)，使其更加適應(yīng)高安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管需要，著力構(gòu)建“不愿騙、不敢騙和不能騙”的醫(yī)療保障生態(tài)，形成高安特色的一體化監(jiān)管模式。

　　據(jù)悉，系統(tǒng)試運(yùn)行至今年2月，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)智能審核異常人次超3萬(wàn)人次，審核出異常金額1134.40萬(wàn)元�；�于對(duì)智能監(jiān)管各個(gè)環(huán)節(jié)的部署，以及實(shí)現(xiàn)全市的互聯(lián)互通，高安市醫(yī)保局已經(jīng)織下了一張縱向分工、橫向協(xié)同的安全保護(hù)網(wǎng)。

　　今年，江西省將出臺(tái)《江西醫(yī)療保障基金使用管理辦法》，推進(jìn)智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)規(guī)范化建設(shè)，探索將診斷相關(guān)分組等支付方式醫(yī)保參與支持的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等，納入智能監(jiān)管范圍，進(jìn)一步扎實(shí)、扎牢醫(yī)�；�金安全網(wǎng)，守護(hù)百姓“救命錢(qián)”。(完)